下記の質問はこの共済のご加入にあたり、重要な事項です。加入される方が下記の1～7のいずれかに該当する場合は、申込書の告知欄にその番号すべてをご記入ください。ご記入がない場合は、「該当なし」と申告されたものとします。

1. 現在、病気やケガの治療中である。または検査や治療が必要と指摘されている（健康診断や人間ドックなどで、検査や治療が必要と指摘された場合を含む）、もしくは検査中である。
2. 慢性疾患の診断を受けている、もしくは医師から治療をすすめられている。または慢性疾患が治ってから5年以内である。
3. 慢性疾患や中毒のため薬を常用している。
4. 過去1年以内に、病気やケガで連続14日以上の入院か、同じ病気やケガなどで20回以上の通院治療を受けたか、または過去3ヵ月以内に心身に異常を感じる症状や変調があった。
5. 手術を受け、治ってからまだ1年以内である。
6. 身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活において他人の手助けを必要とする状態である。

〈女性の方は下記の質問にもお答えください〉
7.	過去5年以内に帝王切開を受けたことがある。（条件付きでご加入いただけますので、該当すると申告された方にはご連絡させていただきます。）

• ●慢性疾患（先天性を含む）とは、次に掲げるものをいいます。
  1. 悪性腫瘍（がん、肉腫など※）
  2. 消化器疾患（胃潰瘍、慢性胃炎、炎症性腸疾患、十二指腸潰瘍、慢性肝炎(肝炎ウイルスキャリアを含む）、肝硬変、慢性膵炎、胆石症など※）
  3. 循環器疾患（狭心症、心筋梗塞、不整脈、高血圧症など※）
  4. 呼吸器疾患（気管支喘息、間質性肺炎、肺線維症、肺結核、肺気腫など※）
  5. 神経・筋疾患（脳出血、脳梗塞、くも膜下出血、髄膜炎、てんかん、筋炎など※）
  6. 腎・尿路疾患（腎炎、ネフローゼ、尿路結石など※）
  7. 代謝・内分泌疾患（糖尿病、痛風、甲状腺機能亢進（低下）症など※）
  8. 精神疾患（統合失調症、アルコール症など※）
  9. 運動器疾患（骨髄炎、椎間板ヘルニア、変形性関節症など※）
  10. 血液疾患（悪性貧血、白血病など※）
  11. アレルギー性疾患および膠原病（リウマチ、ベーチェット病など※）
  12. 耳鼻咽喉および眼疾患（中耳炎、メニエール病、白内障、緑内障など※）
  13. 女性性器疾患（子宮筋腫、卵巣腫瘍など※）
  • ※「など」とは、3ヵ月以上の治療または経過観察を必要とする病気をいいます。

• ●薬とは、次に掲げるものをいいます。
  1. 血圧降下剤
  2. 抗潰瘍剤
  3. 鎮痛剤
  4. 睡眠剤
  5. 抗糖尿病剤
  6. 精神安定剤
  7. 覚醒剤・違法ドラッグ
  8. 麻薬・大麻

• ●心身に異常を感じる症状や変調とは、次に掲げるものをいいます。
  1. 血たん
  2. 頚部・胸腹部・腰部の痛み
  3. 頚部・乳房などのしこり
  4. 血便・血尿その他の不正出血
  5. 妄想や幻覚・幻聴
  6. 10kg以上の体重の増減

• ●花粉症については告知する必要がありません。